Parecer Jurídico: “Contratos de Assistência Suplementar à Saúde no Contexto da Pandemia: Quais impasses podem ser observados?”

Filipe Almeida Paiva (1)
Lia Nunes Barreto(2)
 

Desde que a COVID-19 foi caracterizada oficialmente como uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde, em 11 de março de 2020 (3), inúmeros estudos passaram a investigar os impactos da eclosão da doença pelo mundo. Nesse sentido, foi possível observar que a necessária adoção de medidas de distanciamento social repercutiu no ensejo de atividades anteriormente pouco disseminadas, as quais se configuram em distintos contextos, dentre eles está o da atenção básica à saúde.

Nesse diapasão, devido à instabilidade inerente ao cenário pandêmico ainda presente, muitas das pesquisas encontram-se em pleno desenvolvimento, de modo que somente poderão apresentar um panorama fielmente conclusivo após o desfecho do estado crítico. Assim, este parecer apresenta-se prioritariamente com caráter indutivo, sendo que a temática aqui abordada necessita de uma metodologia de pesquisa voltada ao empirismo analítico, o qual demanda um projeto de pesquisa mais amplo.

Logo, o principal objetivo ao delimitar-se como tema central o estudo de contratos de assistência suplementar à saúde durante a pandemia decorre da tentativa de apresentar possíveis impactos advindos das práticas abusivas adotadas pelas operadoras de planos de saúde, mormente a telessaúde, as negativas de coberturas, os reajustes abusivos de mensalidades e as rescisões unilaterais. Sob outra perspectiva, apresenta-se a necessária atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a fim de resguardar os usuários dos planos de saúde.

De início, torna-se necessário apresentar o conceito e as características dos planos de saúde. De acordo com o art. 1º , inciso I, da Lei n.º 9.656/98, os planos privados de assistência à saúde constituem prestações continuadas de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde dos contratantes, englobando atendimento médico, hospitalar e odontológico (4). A relação existente funda-se em um contrato, o qual se concretiza através do oferecimento aos consumidores de serviços de saúde ou acesso à profissionais de saúde, o que configura uma rede credenciada, contratada ou referenciada.

A Lei n.º 9.656/98 apresenta cinco planos de assistência à saúde, sendo que toda e qualquer operadora deverá ofertar aos consumidores, quer tenham formalizado contratos antigos ou venham a subscrever os atuais, o plano-referência, ou seja, o mais abrangente e amplo de todos, mas que contém algumas exceções e limitações (5). Dentre essas modalidades, há um rol de características que se distinguem, diferenciando os planos entre si; não sendo o aprofundamento sobre essas especificidades pertinente nesta explanação.

Em referência ao objeto perseguido dentro da relação contratual, qual seja, a saúde, nota-se que ela não tem um lapsus temporis predefinido, assim, a continuidade da relação contratual entre as operadoras e os consumidores (6), elo caracterizador de tal situação, deve ser alvo de um cuidado legislativo ao versar sobre as normas que regulam o cenário. No que concerne à atuação dos serviços desempenhados pelas operadoras desde a adoção do distanciamento social, resta pertinente asseverar sobre alguns deles, bem como sobre as principais problemáticas insurgentes.

O estímulo aos atendimentos médicos via “telessaúde” tornou-se presente no atual contexto pandêmico. A Lei nº 13.989/2020 estabeleceu, em seu art. 2º, parágrafo único, como válidas as receitas médicas apresentadas em suporte digital, desde que possuam assinatura eletrônica ou digitalizada do profissional que realizou a prescrição. Trata-se de claro esforço do legislador ordinário em incentivar tal meio de atendimento durante a pandemia da COVID-19, evitando o deslocamento de pacientes para os consultórios médicos, algo fundamental no contexto em que se exige medidas de distanciamento social.

Entretanto, mesmo esse esforço do legislador sendo louvável, alguns questionamentos se impõem. Primordialmente, torna-se necessário refletir sobre a qualidade do atendimento no modo telepresencial. Ora, mesmo com a constante migração das relações interpessoais para o ambiente virtual, o atendimento médico possui particularidades que dependem do contato direto com o paciente, portanto, urge a adoção de medidas capazes de assegurar um atendimento qualificado e atento a todos os protocolos vigentes no Conselho dos profissionais aptos a exercerem sua profissão mediante tal instrumento virtual.

Sob outra perspectiva, a não previsão no diploma legal da exigência de que a assinatura digital tenha certificado oficial pode gerar inseguranças e fraudes. Nesse sentido, insta salientar que, ainda em fase de elaboração, tal elementar foi vetada pelo Presidente da República (7), que utilizou do argumento acima mencionado para justificar suas razões, porém foi destituído pelo Congresso Nacional, que restaurou a antiga redação. Dessa forma, ao considerar a disputa entre as divergentes perspectivas, prevaleceu o entendimento de que o momento pandêmico exige menor grau de formalismo, em favor do atendimento virtual, o que pode ocasionar distintas implicações.

Ademais, frisa-se que não rara é a ocorrência de negativas de coberturas por parte dos planos de saúde, situação recorrente e de grande polêmica. Por vezes, observa-se um descompasso entre o oferecido pela operadora e a real necessidade do usuário, fato gerador de controvérsias que chegam rotineiramente às instâncias judiciais. Nesse viés, a esfera contratual dos planos merece ser analisada sob uma ótica prioritária, visto que se configura como pedra angular das relações de direito privado, e deve ser respeitada dentro dos termos pactuados pelas partes. Porém, em se tratando de assistência à saúde, é necessário sopesar a análise com maiores cuidados, por se tratar de um direito fundamental esculpido na Constituição Federal e constituir elemento básico para a dignidade da pessoa humana. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem adotado posição firme em relação ao rol de procedimentos listados pela ANS, que deve ser considerado exemplificativo, sob pena de macular a devida prestação de informações aos consumidores (8).

Em consonância com o exposto, muitas das demandas judiciais envolvendo operadoras de saúde suplementar versam sobre negativas. Por exemplo, casos em que o plano nega assistência a uma solicitação do consumidor, e este provoca a jurisdição estatal para que lhe seja concedida a cirurgia, atendimento ou intervenção. Observa-se, neste particular, conflito entre o direito fundamental à saúde e a liberdade econômica, dois princípios estabelecidos na Constituição. Os princípios, considerados por Alexy como mandamentos de otimização (9), devem ser sopesados no caso concreto, a fim de realizar a melhor solução possível para aquela situação vigente.

Outrossim, a jurisprudência vem se consolidando no sentido de que a operadora de saúde está obrigada a oferecer assistência ao usuário em situações de urgência ou gravidade extrema, mesmo que o procedimento não esteja abarcado pelo plano de saúde firmado com o consumidor. Tal recusa, inclusive, pode gerar indenização a títulos de danos morais, conforme posicionamento do STJ (10). Nessa perspectiva, encontra-se uma maneira razoável de ponderar os interesses: se por um lado não é permitido que o fornecedor exerça uma conduta abusiva capaz de colocar a saúde do consumidor em risco, por outro, fica defeso aos usuários o abuso da sua posição de vulnerabilidade, não sendo esses assistidos ao pleitear exorbitante assistência fora do pactuado (11).

Outro aspecto também importa atenção, sobretudo frente ao contexto pandêmico: os aumentos abusivos dos planos de saúde. Em consonância, as operadoras promovem majorações que não condizem com a realidade dos usuários, gerando transtornos de toda ordem; com a pandemia da COVID-19, o cenário se tornou ainda mais hostil para os consumidores. A partir do aumento da demanda, natural e esperado para o panorama atual, algumas fornecedoras de saúde promoveram aumentos expressivos nos valores dos planos, utilizando-se como base o aumento da demanda pelos serviços. Se somente a lógica mercantil fosse utilizada para a análise de tal situação, não haveria maiores discussões sobre o assunto; porém, há de se proteger os consumidores de aumentos abusivos, que fogem ao razoável e impedem a manutenção do serviço sem que haja prejuízos às suas esferas patrimoniais.

Outro aspecto de grande repercussão diz respeito às rescisões unilaterais promovidas pelas operadoras de saúde. A Lei n° 9.656/98 estabelece no art. 13, inciso II, vedação à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por mais de 60 dias. Entretanto, a interpretação costumeira do dispositivo abrange restritivamente essa vedação, aplicando-a somente aos planos individuais. Não obstante, a Terceira Turma do STJ entendeu que os planos coletivos, embora sem previsão legal, não estão autorizados a rescindir imotivadamente, devendo prestar o serviço por pelo menos 12 meses e informar o contratante com antecedência de, no mínimo, 60 dias (12).

O citado entendimento, embora criticado por alguns segmentos da doutrina (13), se amolda perfeitamente ao dever de prestação continuada do serviço e a boa fé objetiva. É sabido que os planos de natureza coletiva são maioria no Brasil, representando 75,57% dos contratos (14). Não obstante, essa categoria não recebe a limitação de aumento imposta pela ANS, ficando livres as operadoras para majorar o valor da mensalidade (15). Diante desse cenário, se afigura fundamental algum grau de limitação aos fornecedores, para que não se incorra em abusos perante a coletividade consumerista.

Após verificar as principais práticas que estruturam a atuação dos planos neste cenário, além de analisar problemas perpetuados que interferem na prestação qualificada do serviço, o que impacta diretamente na violação dos direitos dos contratantes, cabe averiguar a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dessa forma, poder-se-á mensurar o grau de afetabilidade gerado durante este lapso temporal. Logo, torna-se notório que um dos principais mecanismos capazes de asseverar sobre as problemáticas apresentadas ao decorrer deste texto encontram fulcro na atuação da referida Agência.

Portanto, assevera-se que o bem jurídico encontrado dentro daquela relação contratual, qual seja, a saúde, faz com que esse acordo se constitua mediante vínculos jurídicos existenciais e duradouros, de modo que a não perpetuação de tal serviço ou a má prestação dele impacta diretamente numa grave violação constitucional, o que evidencia a potencial interferência advinda de uma fiscalização ativa acerca da qualidade dos serviços oferecidos durante a pandemia, com especial enfoque nas problemáticas apresentadas, tendo em vista que essas se apresentam como caracterizadoras pandêmicas. Assim, conclui-se que o protagonismo exercido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar durante a pandemia é um elo capaz de elucidar os impasses encontrados e as posteriores medidas de resolução.

REFERÊNCIAS
1 Acadêmico do curso de Direito da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Associado colaborador da ABDECON, com atuação na Diretoria Jurídica. Jul./2021.
2 Acadêmica do curso de Direito da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Associada colaboradora da ABDECON, com atuação na Diretoria Jurídica. Jul./2021.
3 Histórico da pandemia da COVID-19 Disponível em: https://www.paho.org/pt/covid19/historico-da-pandemia-covid-19.
4 Sobre o tema, consultar: SILVA, Joseane Suzart Lopes da. Planos de Saúde e Boa-Fé Objetiva: uma análise crítica dos reajustes abusivos. 2. ed. Salvador-BA: Jus Podiuvm, 2009.
5 Ibidem
6 Sobre a catividade ou longevidade dos planos de saúde: MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 6. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2009, p. 394.
7 Sobre o veto do Presidente da República, consultar Mensagem nº 191, de 15 de abril de 2020, endereçada ao Presidente do Senado Federal.
8 Sobre o tema, consultar os seguintes acórdãos do STJ: REsp nº 1846108/SP, Rel. Min. Nancy Andrghi. Julgado em 02 fev 2021. Publicado no DJe em 05 fev 2021; REsp nº 1927566, Rel. Min. Nancy Andrighi. Julgado em 24 ago 2021. Publicado no DJe em 30 ago 2021.
9 Sobre o tema, consultar: ALEXY, Robert. Teoria dos Direitos Fundamentais. Trad. Vírgilio Afonso da Silva, São Paulo: Malheiros, 2008.
10 AgInt no REsp nº 1.933.540/DF. Rel, Min, Raul Araújo. Julgado em 23 ago 2021. Publicado no DJe em 24 set 2021.
11 Sobre o tema, consultar: LORENZETTI, Ricardo Luis. Fundamentos de Direito Privado. Trad. Vera Maria Jacob Fradera. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1998, p. 369.
12 Conferir decisão do STJ: REsp 1.638.280/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi. Julgado em 02 ago 2021. Publicado no DJe em 09 ago 2021.
13 NERI, Leandro Siciliano; QUEIROZ, Igor Ribeiro. STJ errou ao proibir rescisão unilateral de plano de saúde coletivo de até 30 vidas. Revista Eletrônica Conjur, março de 2020. Disponível em: https://www.conjur.com.br/2020-mar-24/stj-errou-proibir-rescisao-unilateral-planos-coletivos-30-vidas. Acesso em 31 jul 2021.
14 Disponível em: https://idec.org.br/planos-de-saude/planos-coletivos. Acesso em 31 jul 2021.
15 Ibidem

Sobre ABDECON

A Associação Baiana de Defesa do Consumidor (ABDECON) constitui uma Associação civil autônoma e independente, de âmbito estadual, sem fins econômicos ou lucrativos e sem qualquer tipo de vinculação político-partidária ou religiosa, instituída para a defesa coletiva dos consumidores, sejam estes associados ou não. A ABDECON consiste também em um projeto de extensão da Faculdade de Direito da Universidade Federal da Bahia, vocacionado para promover o princípio constitucional da indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extensão.